Пациент и терапевт могут быть согласны в самом главном: человеку нужна помощь, он хочет изменений, и оба готовы работать. Но при этом они могут совершенно по-разному представлять, как эта работа должна происходить.
Один ожидает объяснений, советов и понятного плана. Другой предлагает исследовать переживания, возвращается к отношениям и обращает внимание на чувства, возникающие прямо во время встречи. Общая цель есть. А понимание того, как к ней двигаться, ещё только предстоит найти.
Почему ожидания от помощи расходятся
«Я расскажу, что со мной происходит, специалист объяснит причины и научит справляться». Такое представление о помощи естественно. В школе нас учат, на консультации нам разъясняют, а у врача мы часто получаем рекомендации и назначения. Поэтому от психотерапевта тоже можно ожидать прежде всего обучающей, или дидактической, помощи.
В психотерапии объяснения действительно нужны. Но в психоаналитическом подходе важна ещё и возможность исследовать то, что человек чувствует, чего ждёт, как защищается от болезненных переживаний и какие отношения невольно воспроизводит. Полученная информация может быть полезной, однако использовать её в жизни иногда оказывается гораздо сложнее, чем понять.
Предположим, человек знает, что ему трудно отказывать. Он прочитал о личных границах, умеет подобрать вежливые слова, но в разговоре с близкими снова уступает. В конкретный момент страх обидеть, потерять любовь или показаться плохим оказывается сильнее знания. Тогда задача терапии — постепенно разобраться и с этим страхом, и с тем, почему отказ переживается как такая большая опасность.
Терапевт тоже может не сразу заметить различие ожиданий. Привычный для него способ работы кажется естественным. Внимательное молчание пациента он может принять за согласие, хотя человек думает: «Наверное, я что-то делаю неправильно. Когда же мне объяснят, что нужно менять?» Иногда расхождение обнаруживается лишь тогда, когда продолжать встречи уже не хочется.
Здесь легко начать искать виноватого. Полезнее попробовать понять, о какой помощи договаривались оба и одинаково ли они поняли эту договорённость.
Что происходит на встречах
Психоаналитическая и психодинамическая психотерапия обращают внимание на внутренние конфликты, чувства и повторяющиеся способы строить отношения. Их форматы различаются по частоте встреч, интенсивности и задачам. Здесь речь идёт об общем способе понимания работы, а не об обязательном устройстве любой терапии.
На встрече можно говорить о том, что беспокоит сейчас: ссоре, тревоге, усталости, ощущении одиночества. Иногда возникают воспоминания, образы, сны или неожиданные ассоциации. Терапевт помогает замечать связи, задаёт вопросы, предлагает предположения и обсуждает их с пациентом. В центре остаётся живой опыт человека, а не необходимость подтвердить готовую теорию.
Постепенно становится заметно, например, как человек сдерживает злость, заранее отказывается от желаемого, старается заслужить одобрение или ждёт отвержения. Что-то подобное может возникать и рядом с терапевтом. Если это удаётся обсудить, появляется возможность лучше понять происходящее и постепенно пробовать другие способы реагировать.
Участие пациента не означает, что он должен заранее знать, что говорить, или уметь без труда выражать чувства. Растерянность, молчание и фраза «я не понимаю, зачем мы об этом говорим» тоже могут стать началом полезного разговора. Важно, чтобы для такого разговора находилось место.
Почему нельзя заранее объяснить всё
Общий принцип работы можно и нужно объяснить. Можно обсудить, зачем обращаться к чувствам и повторяющимся ситуациям, как устроены встречи и как оценивать пользу лечения. Однако заранее подробно описать, какие именно открытия и изменения произойдут у конкретного человека, невозможно. Для этого его внутреннюю жизнь ещё предстоит узнать.
Что помогает ему чувствовать себя в безопасности? Какие переживания трудно переносить? Почему привычный способ отношений сохраняется, хотя причиняет боль? Одинаковые слова — «мне нужна поддержка» или «я хочу стать увереннее» — могут означать для разных людей очень разные вещи.
В первой лекции «Введения в психоанализ» Фрейд подчёркивал значение изучения собственной психической жизни и личного опыта анализа. А в «Вопросе о дилетантском анализе» писал о необходимости личного анализа для будущего аналитика наряду со специальной подготовкой. Поэтому пересказ «чтобы стать аналитиком, достаточно пройти анализ и можно не учиться» неточен. Речь о том, что теоретическое знание и прожитый опыт дают разные возможности понимания.[1] [2]
Для пациента это различие тоже существенно. Можно заранее понять, что в терапии разрешено не соглашаться. Но поверить, что именно моё несогласие будет услышано и не разрушит отношения, порой удаётся только в собственном опыте.
Три примера: как понимание становится опытом
Следующие ситуации вымышлены. Они показывают возможные направления работы; реальная терапия не обязана повторять эти сюжеты.
Пример 1
«Я всё понимаю, но снова со всем соглашаюсь»
Человеку трудно выражать недовольство. Он связывает это со своим детством: за несогласие его могли пристыдить или отвергнуть. Он хорошо объясняет себе эту историю, но в отношениях продолжает уступать.
На встречах он оказывается внимательным, доброжелательным, со всем согласным пациентом. Даже когда слова терапевта задевают его, он старается найти в них пользу. Возможно, именно так он представляет себе хорошую терапию: внимательно слушать и правильно понимать специалиста.
Однажды появляется возможность сказать: «Вы сейчас объясняете, а мне хочется замолчать. Я боюсь, что, если не соглашусь, вы разочаруетесь во мне». Терапевт может уточнить, что именно задело человека, признать неточность своих слов и вместе с ним исследовать ожидание отвержения.
Теперь привычная трудность становится переживанием, которое можно заметить и обсудить. Постепенно человек получает опыт: различие взглядов бывает переносимым, а отношения могут продолжаться. Это ещё не означает, что во всех жизненных ситуациях он сразу начнёт действовать иначе. Но у него появляется больше возможностей замечать происходящее и выбирать ответ.
Пример 2
«Я пришёл с тревогой, а мы говорим о чувствах»
Пациент обращается из-за тревоги и ожидает, что специалист прежде всего объяснит, как облегчить состояние. Терапевт начинает спрашивать об отношениях и переживаниях. Человек слышит в этом уход от своей непосредственной проблемы: «Вы не понимаете, насколько мне плохо».
Здесь полезно остановиться и согласовать задачи. Терапевту важно оценить состояние и обсудить, какая помощь нужна сейчас. Это могут быть поддержка, понятные способы справляться с повседневным напряжением, медицинская оценка или другие меры по показаниям. Одновременно можно объяснить, зачем в дальнейшем исследовать ситуации, в которых тревога возникает.
По мере работы человек, например, замечает, что тревога усиливается после разговоров, в которых он соглашается на нежелательное. Сначала он замечает только телесное напряжение, а позднее начинает различать обиду, страх и злость. Возникает связь между состоянием и собственной жизнью, которую прежде было трудно увидеть.
Облегчение симптомов и исследование их психологического смысла могут быть взаимосвязанными задачами. Их соотношение и темп определяются состоянием и потребностями конкретного пациента.
Пример 3
«Скажите, что мне нужно почувствовать»
Человек хочет всё делать правильно. Он спрашивает, какие темы приносить на встречи, какие чувства нужно найти и что означает хороший результат. Подробная схема успокаивает его, но вскоре он начинает подбирать рассказы под эту схему.
Допустим, услышав о значении злости, он старается обнаруживать её в каждом разговоре. При этом собственное недоумение, благодарность или желание отдохнуть остаются в стороне. Он снова старается соответствовать ожиданиям значимого человека.
Терапевт может заметить и обсудить это стремление: «Кажется, вам важно понять, какого ответа я жду. А что сейчас происходит с вами, когда правильный ответ неизвестен?» Такой вопрос не должен превращаться в новую проверку. Он оставляет место для переживания, которое ещё не было предусмотрено ни одной схемой.
Постепенно человек может узнавать свои чувства и желания без необходимости сначала убедиться, что они подходят специалисту. В этом случае сама возможность не следовать готовому сценарию становится частью работы.
Как неизвестное становится пространством для изменений
В начале неполное понимание терапии может тревожить и мешать. Но при достаточной ясности условий и доверии к совместной работе часть неизвестного приобретает другое значение: остаётся место для того, что человек обнаружит сам.
Если заранее точно знать, какое чувство «скрывается» за каждым поступком и к какому выводу нужно прийти, легко перестать замечать то, что не вписывается в объяснение. Открытость позволяет услышать неожиданный смысл. Терапевт тоже сохраняет возможность пересматривать свои предположения.
Терапевтична возможность вместе исследовать неизвестное. Для этого человеку нужна опора: понятные условия встреч, уважительное отношение, возможность задавать вопросы и обсуждать происходящее.
Нить Ариадны на обложке можно понимать именно как образ такой связи. Она помогает сохранять ориентиры, пока человеку предстоит собственный путь. Это наша метафора психотерапии, а не буквальное объяснение греческого мифа и не обещание заранее известного выхода.
Что помогает договориться о работе
Психолог Эдвард Бордин описывал рабочий альянс через три взаимосвязанные стороны: согласие о целях, понимание совместных задач и отношения между пациентом и терапевтом. Поэтому одного доброжелательного контакта может быть недостаточно: важно постепенно понимать и то, что именно мы делаем вместе.[3]
Исследования подготовки пациентов к терапии также поддерживают значение такого прояснения. Метаанализ работ о знакомстве пациента с процессом и своей ролью в нём обнаружил в среднем меньше преждевременных прекращений и лучшие результаты к завершению лечения. Это данные разных подходов к индивидуальной терапии взрослых; они не гарантируют исход отдельной терапии и не доказывают преимущества одного метода над всеми остальными.[4]
В книге Нэнси Маквильямс «Психоаналитическая психотерапия» подготовке клиента посвящена отдельная глава. Объяснение процесса и создание условий для работы входят в профессиональную задачу терапевта.[5]
Полезный разговор может начинаться с простых вопросов:
- «Что вы надеетесь получить от наших встреч?»
- «Как вы представляли себе мою помощь?»
- «Понятно ли вам, зачем мы возвращаемся к этой теме?»
- «Есть ли что-то, с чем вы не согласны или о чём неудобно сказать?»
- «Какие изменения в жизни помогли бы вам почувствовать, что работа полезна?»
Пациенту тоже можно спрашивать: «Что мы сейчас делаем? Почему вы обращаете на это внимание? Можем ли мы обсудить другой темп?» Для таких вопросов не нужно сначала стать опытным пациентом или изучить психоаналитическую теорию.
Подготовленность к терапии бывает разной. Кто-то уже проходил лечение, читал о подходе или обсуждал его с другим специалистом. Другой человек впервые оказывается в ситуации, где его приглашают говорить о внутренней жизни. Понимание процесса может развиваться постепенно, а трудности включения в работу заслуживают внимания без обвинений.
Длительность, трудности и признаки пользы
Продолжительность терапии зависит от состояния, целей, выбранного метода, жизненной ситуации и доступных ресурсов. Помощь при конкретном ограниченном затруднении и работа с устойчивыми повторяющимися отношениями могут потребовать разного времени. Единого числа встреч, после которого изменения обязательно наступят у каждого, нет.
О предполагаемой длительности и частоте встреч стоит говорить с самого начала и возвращаться к этому по ходу работы. Финансовые ограничения, график, здоровье и семейные обстоятельства тоже влияют на возможность продолжать терапию. Прекращение встреч не всегда объясняется ни недостатком желания у пациента, ни ошибкой терапевта.
Работа может затрагивать болезненные переживания. Однако неприятные чувства сами по себе не доказывают, что терапия эффективна. И приятная встреча не обязательно поверхностна: облегчение, поддержка и ощущение безопасности тоже могут быть важными результатами.
О пользе можно судить по изменениям, значимым для самого человека: стало ли меньше симптомов, легче ли справляться с повседневными задачами, удаётся ли раньше замечать напряжение, говорить о потребностях, выдерживать разногласия, обращаться за помощью и сохранять отношения без привычного отказа от себя. Эти ориентиры обсуждаются, а не выдаются как обязательный список достижений.
Если состояние устойчиво ухудшается, цели перестали быть понятными или пользы долго не видно, это основание пересмотреть работу, а при необходимости — план помощи и выбор специалиста. Сомнение заслуживает обсуждения. Его нельзя автоматически объяснять нежеланием пациента меняться.
Иногда одна из первых важных перемен происходит уже тогда, когда человек говорит: «Я ожидал другой помощи», а терапевт способен услышать это и остаться в разговоре. Появляется достаточно ясности, чтобы работать вместе, и достаточно свободы, чтобы открывать то, чего оба пока не знают.
Источники и литература
Тексты Фрейда и Бордина используются как теоретические источники, работа Свифта и соавторов — как исследовательские данные. Примеры и метафора нити Ариадны служат авторскими пояснениями.
- Фрейд З. «Введение в психоанализ» (лекции 1915–1917), первая лекция. О личном опыте как способе знакомства с психоаналитической работой.https://www.gutenberg.org/files/75810/75810-h/75810-h.htm
- Фрейд З. «Вопрос о дилетантском анализе» (1926), главы III и VI. О личном анализе и профессиональной подготовке; исторический английский перевод в цифровом издании.https://www.freudedition.net/en/werke/iii/druckschrift-56https://www.freudedition.net/en/werke/vi/druckschrift-30
- Bordin E. S. The Generalizability of the Psychoanalytic Concept of the Working Alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice. 1979;16(3):252–260.https://doi.org/10.1037/h0085885https://clinica.ispa.pt/sites/default/files/63._the_generalizability_of_the_psychoanalytic_concept_of_the_working_alliance.pdf
- Swift J. K., Penix E. A., Li A. A Meta-Analysis of the Effects of Role Induction in Psychotherapy. Psychotherapy. 2023;60(3):342–354. Использована аннотация исследования.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36913268/https://doi.org/10.1037/pst0000475
- McWilliams N. Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner's Guide. Guilford Press, 2004. Глава 4: Preparing the Client. Страница издательства с содержанием книги.https://www.guilford.com/books/Psychoanalytic-Psychotherapy/Nancy-McWilliams/9781593850098/contents
- Richard Westall. Theseus and Ariadne at the Entrance of the Labyrinth. Карточка произведения в Art UK.https://artuk.org/discover/artworks/theseus-and-ariadne-at-the-entrance-of-the-labyrinth-80748
Начать знакомство с терапией можно с обсуждения того, что вас беспокоит и какой помощи вы ждёте. На первой консультации можно уточнить предлагаемый подход, условия встреч и ближайшие задачи.
Комментарии
Регистрация · Вход